打球意外受傷申請(qǐng)理賠卻遭保險(xiǎn)公司拒賠，維權(quán)陷入困境？別急，部門聯(lián)動(dòng)高效解紛跑出加速度！近日，內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗人民法院民二庭聯(lián)合當(dāng)?shù)亟鹑诒O(jiān)督管理局，創(chuàng)新采用“投訴接待——訴前引導(dǎo)——訴中接力調(diào)解”全鏈條模式，僅用25天，成功化解一起意外醫(yī)療險(xiǎn)拒賠糾紛。

2016年3月31日，原告秦某之妻王某為其在被告某保險(xiǎn)公司處投保“平安護(hù)身福終身壽險(xiǎn)（分紅型）”，附加意外醫(yī)療保險(xiǎn)，保險(xiǎn)金額20000元。2025年9月，秦某在打籃球過程中受傷，先后在五原縣李氏醫(yī)院、內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院檢查治療，共住院8天，產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)21103.96元。經(jīng)居民醫(yī)保報(bào)銷后，尚余10000元未獲賠付。秦某向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，被告以“該次意外傷害導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用中，部分費(fèi)用發(fā)生時(shí)間距受傷日超過180天”為由拒賠。秦某遂訴至法院，請(qǐng)求判令被告支付意外醫(yī)療保險(xiǎn)金10000元并承擔(dān)訴訟費(fèi)。

2026年1月9日，投保人王某前往烏拉特前金融監(jiān)管支局現(xiàn)場(chǎng)投訴，反映保險(xiǎn)公司以“超過合同約定的180天理賠期限”為由拒賠。金融監(jiān)管支局金消?？评钕蛭洹⒑沃鞠柝?fù)責(zé)接待。經(jīng)過與保險(xiǎn)公司烏拉特前旗支公司多次溝通，經(jīng)初步協(xié)調(diào)，烏拉特前旗支公司雖積極配合、同意協(xié)商，但受限于內(nèi)部權(quán)限管理，僅能將調(diào)解方案上報(bào)上級(jí)公司審批，上級(jí)公司認(rèn)為“超過合同約定的180天理賠期限”不符合理賠條件，故雙方未能達(dá)成一致意見。投訴人不同意保險(xiǎn)公司的答復(fù)，明確表示將通過司法途徑維權(quán)。

秦某在監(jiān)管部門引導(dǎo)下，向?yàn)趵厍捌烊嗣穹ㄔ禾崞鹪V訟，民二庭承辦法官經(jīng)初步審查認(rèn)為，本案事實(shí)較為清楚、爭(zhēng)議金額不大，且考慮到當(dāng)事人一方已通過金融監(jiān)管局開展維權(quán)投訴，具備良好的聯(lián)動(dòng)調(diào)解基礎(chǔ)，承辦法官在訴中調(diào)解階段，主動(dòng)邀請(qǐng)烏拉特前金融監(jiān)管支局金消保科工作人員以“特邀調(diào)解員”身份參與訴中調(diào)解。調(diào)解過程中，承辦法官充分運(yùn)用在線調(diào)解平臺(tái)，組織雙方開展線上調(diào)解，打破空間限制，最大限度降低當(dāng)事人訴訟成本；金融監(jiān)管部門工作人員發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢(shì)，協(xié)助法院向雙方當(dāng)事人釋明保險(xiǎn)條款，同時(shí)積極與保險(xiǎn)公司上級(jí)機(jī)構(gòu)進(jìn)行溝通協(xié)調(diào)，推動(dòng)權(quán)限內(nèi)調(diào)解方案落地。承辦法官結(jié)合案件事實(shí)，在雙方意見逐步靠攏的基礎(chǔ)上，依法提出公平合理、兼顧雙方權(quán)益的折中調(diào)解方案，最終促成雙方當(dāng)事人達(dá)成一致意見，由被告保險(xiǎn)公司于2026年5月15日前一次性給付原告秦某保險(xiǎn)金8000元，秦某自愿放棄其余訴訟請(qǐng)求。被告保險(xiǎn)公司的訴訟代理人在線上對(duì)于調(diào)解協(xié)議內(nèi)容進(jìn)行了簽字確認(rèn)，案件得以圓滿化解。

（內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市烏拉特前旗人民法院 柳海梅）