法治日?qǐng)?bào)全媒體記者 王春 通訊員 林杰榮 張麗麗

4月，浙江寧波發(fā)布了一批違法違規(guī)使用醫(yī)?；鸬湫桶咐诜罨t(yī)療圈內(nèi)也引起了不小的反響。通報(bào)中的第一起案例，是奉化某中醫(yī)門診部因虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、騙取醫(yī)?；?9000余元，被處以3倍罰款并中止9個(gè)月醫(yī)保結(jié)算。而該案行政處罰得以及時(shí)作出，有賴于寧波市奉化區(qū)人民檢察院行刑反向銜接的推動(dòng)。

故事要從2024年10月說(shuō)起。時(shí)值秋天，距離年底越來(lái)越近，奉化某中醫(yī)門診部的辦公室里，門診部負(fù)責(zé)人許某某盯著電腦屏幕上的醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，眉頭緊鎖。她發(fā)現(xiàn)，門診部的醫(yī)保營(yíng)業(yè)額已經(jīng)逼近當(dāng)年的指標(biāo)上限。按照政策，一旦超標(biāo)，門診部就要承擔(dān)額外的費(fèi)用分擔(dān)，而如果能在年底前“增加”就診人數(shù)，不僅今年能省下一筆錢，明年的醫(yī)保指標(biāo)還有可能再漲高一些。于是許某某找到門診部的王某某，兩人一拍即合，決定用空刷醫(yī)保的形式“做高”就診人數(shù)。

從那天起，門診部的醫(yī)保系統(tǒng)里開始出現(xiàn)一些“虛擬病人”，他們并沒(méi)有在門診部看過(guò)病，卻在系統(tǒng)里留下了完整的就診記錄：掛號(hào)、問(wèn)診、開藥、結(jié)算，一應(yīng)俱全。許某某和王某某分工明確，前者負(fù)責(zé)統(tǒng)籌指揮，后者則是在電腦上錄入一個(gè)個(gè)虛構(gòu)的診療信息。為了讓這些“虛擬病人”看起來(lái)更真實(shí)，他們還需要醫(yī)生的處方，于是他們找到門診部主任醫(yī)師李某。面對(duì)老板的要求，一開始李某有些害怕和猶豫，但架不住許某某多番勸說(shuō)，最終李某交出了自己的醫(yī)師賬號(hào)。之后，王某某就會(huì)用李某的賬號(hào)，為那些“虛擬病人”開出推拿等服務(wù)。2024年12月底，這場(chǎng)持續(xù)三個(gè)月的空刷行為終于落下帷幕，門診部的醫(yī)保系統(tǒng)里，憑空多出了170余名“病人”，醫(yī)保基金賬戶里，多出了49000余元的虛假流水。

然而，紙終究包不住火。2025年8月，寧波醫(yī)保部門的大數(shù)據(jù)監(jiān)測(cè)系統(tǒng)發(fā)出紅色預(yù)警，發(fā)現(xiàn)該中醫(yī)門診部的就診數(shù)據(jù)存在異常，短時(shí)間內(nèi)就診人數(shù)激增，且大量患者信息雷同。奉化醫(yī)保部門接到線索，迅速調(diào)取了全部就診記錄和醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，并將線索移送公安機(jī)關(guān)。同年9月，三人相繼落網(wǎng)。

2025年10月底，案件移送至奉化區(qū)人民檢察院。刑事檢察部門的檢察官唐蘭蘭詳細(xì)審查卷宗后，發(fā)現(xiàn)這起案件并不復(fù)雜，但背后的問(wèn)題卻值得深思。三人的行為涉嫌詐騙罪，但因犯罪情節(jié)輕微，案發(fā)后及時(shí)全部退賠了騙取的醫(yī)?；穑艺J(rèn)罪悔罪態(tài)度良好，有坦白或自首情節(jié)，綜合考慮犯罪情節(jié)、社會(huì)危害性等因素后，奉化區(qū)人民檢察院于同年11月依法對(duì)三人作出相對(duì)不起訴決定。但不起訴絕不意味著“一放了之”，2025年12月，奉化區(qū)人民檢察院?jiǎn)?dòng)行刑反向銜接程序，行政檢察部門與刑事檢察部門就案件進(jìn)行深入溝通，并聯(lián)系醫(yī)保部門工作人員，查詢醫(yī)保相關(guān)規(guī)定和涉案門診部具體違法情況。2026年1月，一份《檢察意見書》被送到衛(wèi)健部門。最終許某某等人受到吊銷執(zhí)業(yè)資格等處罰。

案件并未就此結(jié)束，奉化區(qū)人民檢察院的目光從“人”延伸到了“機(jī)構(gòu)”。由于單位并非普通詐騙罪的主體，涉案門診部既沒(méi)有受到刑事處罰，也沒(méi)有接受行政處罰。2026年1月，奉化區(qū)人民檢察院向醫(yī)保部門制發(fā)了《檢察建議書》，指出涉案門診部管理混亂，內(nèi)控缺失，必須對(duì)其騙取醫(yī)保基金行為作出行政處罰，并要全面強(qiáng)化醫(yī)?；鸪B(tài)化監(jiān)管，壓實(shí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主體責(zé)任，從源頭防范風(fēng)險(xiǎn)。很快，奉化區(qū)人民檢察院接到回復(fù)，醫(yī)保部門已對(duì)涉案門診部依法作出開頭處理。同年3月至4月，奉化區(qū)人民檢察院行政檢察部門檢察官?gòu)堺慃悓?duì)涉案人員及門診部接受行政處罰情況進(jìn)行回頭看，發(fā)現(xiàn)該門診部暫未營(yíng)業(yè)，門口的醫(yī)保定點(diǎn)標(biāo)識(shí)牌也已被摘下。該案辦理結(jié)果的消息傳出，本地不少定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)紛紛開展自查自糾，加強(qiáng)內(nèi)部管理。

“空刷醫(yī)?？此剖恰堆蛎?，實(shí)則是‘自挖墻腳’，”一位業(yè)內(nèi)人士李先生（化名）感慨道，“違法行為終究逃不出法律的制裁”